呕血、黑便8天
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患者，高某某，男，19岁，因呕血、黑便8天入院，8天前因感冒服用“感冒通7片，泰诺1片，康泰克1片，感康1片”1天后出现全身乏力、头晕、出汗，活动后加重。于当天下午解300ml的柏油样便，无腹痛、嗳气、返酸，即由家人车送我市某医院，拟“上消化道出血”收入院，给予络赛克、云南白药，凝血酶、去甲肾上腺素等治疗，但病人仍解黑便，2次-3次/天，量约500ml，呕吐2次为暗红色的血及血块，于元月6日上午在全麻下行胃大部分切除术，术中未发现溃疡灶，胃粘膜有少许出血点，术后继续制胃酸、止血、输血治疗、静滴善得定，术后第一天、第四天胃引流液呈暗红色，量分别为680ml、250ml，从术后第1天至第5天，每天解1-2次的柏油样便或暗红色的血便，头2天量约1000ml/天，第四天为500ml，但颜色较前红，病人解大便前脐周有闷痛，便后减轻，为进一步诊治，家人要求转入我院，于99.1.12入我院。病程无咯血无皮肤出血点、鼻衄、牙龈出血，既往无肝炎，消化性溃疡史，无药物过敏史，家族中无类似疾病史。体查：T36.8℃，P60次/分，BP15/10Kpa，神清，发育正常，营养中等，轻度贫血貌，无肝掌及蜘蛛痣，未扪及肿大浅表淋巴结，眼睑无浮肿，双瞳孔等大等贺，对光反应敏，外耳道，鼻腔无异常分泌物，咽无充血，双侧扁桃腺无肿大。颈静脉无怒张、颈软、甲状腺无肿大。胸廊无畸形，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心界不大，HR60次/分，律齐，无杂音，腹平，腹正中可见一纵形长约10cm的手术伤口，未折线，伤口无红肿及脓性分泌物，腹软，肝脾未及，腹水征阴性，肠鸣音4次/分，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。入院诊断：1、上消化道大出血：2、急性出血性胃炎；3、胃大部分切除术后。给予络赛克、血竭胶囊、吉福士、施他宁对症，以及输血、支持治疗，伤口按时拆线，Ⅰ/甲愈合。16/1、17/1日未解大便，胃肠引流液中无血性液体，于16/1日停施他宁。并给予流质饮食，此后病人每2-4天解1次大便，有时为柏油样或成形黑便，有时混有棕色大便，OB+++-++++，26/1日曾+，在间断输血的情况下，贫血纠正不明显，HGB由94g/L降至59g/L，30/1日行胃镜检查示：1、胃毕Ⅱ氏术后，2、残胃炎及吻合口炎，未具有活动性出血灶。因考虑存在有活动性出血，7/2始给予善得定治疗2天，停药后解2次柏油样便，大年初二病人呕吐1次鲜红色的血，量约500ml，住院期间还发现脾大，肋下2指。行螺旋CT扫描示：1、胰周血管(静脉)迂曲扩张；2、脾大。腹腔A、肠系膜上、下A造影报：1、腹腔A、肠系膜上、下A未见出血征象；2、肠系膜上、下V、门V回流障碍，考虑门V分支栓塞可能，目前诊断：1、上消化道出血；2、急性出血性胃炎；3、胃大部分切除术后；4、门脉高压征。现治疗以支持、间断输血为主，降低门静脉压。提出会诊，以明确门脉高压的病因、出血部位，以制定下一步的治疗方案。
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附化验及辅助检查：
1、血Rt： WBC(G/L) HGB(g/L) RBC(T/L) PCT(G/L)
12/1 5.32 87.9 3.01 170
13/1 5.42 86.0 3.06 194
19/1 7.81 119 3.98 261
22/1 3.94 91.7 3.10 322
26/1 4.10 86 2.86 164
, 百拇医药
28/1 3.0 87 2.80 140
30/1 2.95 86.6 2.83 132
3/2日(肾上腺素激发试验)
0’ 2.6
5’ 9.1
10’ 6.5
15’ 4.4
30’ 2.7 97 3.17 122
9/2日：血清铁9.40ummol/L(参考值9.1-29.5)
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总铁结合力32.6ummol/L(参考值46.5-75.2)
5/2日：血清铁蛋白10ng/ml(参考值32-501ng/ml)
11/2日：凝血四项：PT20.3秒/对照14.8秒，TNR1.5，Fib2.48g/L,APTT26.5秒/对照25±5秒。
5/2日：Ham’s Test,Coomb’s,Test,Rous Test，红细胞脆性试验、叶酸、VitB12测定均正常。
13/1日：总蛋白46G/L，白蛋白27G/L，球蛋白19G/L
1/2日：总蛋白55G/L，白蛋白36G/L，球蛋白19G/L A/G 1.83↑
24/2日：总蛋白43G/L，白蛋白31G/L，球蛋白12G/L A/G 2.52
, 百拇医药
AST、ALT、LVH、ALP、黄疸常规3次均正常。
2次肿瘤四项：AFP、CEA、CA199(GZM)、前列腺特异抗原：正常，肿瘤生长因子55u/ml(正常值64-71)。
大便OB+++-++++
胸片：心肺未见异常
EKG：早期复极综合征，窦性心律
30/1日胃镜：胃毕Ⅱ氏术后，残胃炎及吻合口炎。
2/2骨髓：小细胞增生性贫血像
5/2B超：胰腺附近静脉迁曲扩张，肝实质回声增粗，脾大，双肾、输尿管、膀胱未见异常。
6/2胃肠ECT：上消化道活动性出血灶
, 百拇医药
12/2腹腔A、肠系膜上下A造影：①腹腔A、肠系膜上下A未见出血征象；②肠系膜上下V、门V回流障碍，考虑门V分支栓塞。
20/2日日彩超：胰腺周围及肝门区蜂窝状暗区考虑门V与肠系膜上下V曲张，脾大，脾静脉增长率宽。
20/2CT：胰腺多发病变，脾大，肝内未见占位病变。
24/2螺旋CT：胰周静脉迁曲、扩张，脾大。
门V造影检查：病人家长不同意。
胃病理活检(外院)：镜下见胃粘膜表面有出血，偶见粘膜表层缺损，部份粘膜水肿，腺体间大量淋巴细胞和较多嗜酸性粒细胞浸润，小弯处较多淋巴滤泡形成，粘膜下层及浆膜层血管扩张充血、间质水肿，浆膜层大量中性粒细胞浸润；病变符合急性糜烂性出血性胃炎。
, http://www.100md.com 由于家属拒绝行经皮经肝门静脉造影，门静脉高压原因不明，现提出会诊，明确腹腔静脉曲张、门静脉高压原因及进一步治疗意见，目前急需解决治疗，因仍有出血。
图像文件说明：
C90220011-12(CT片99.2.20)
C9022401-12(螺旋CT片99.2.24)
D9021201-06(DSA造影片99.2.12)
H9020501(ECT片99.2.5)
专家意见
会诊时间：99年3月3日 会诊地点：Pumch
病人姓名：高某某 性别：男 年龄：19
, 百拇医药
根据病史及影像学资料，患者很可能为由于门静脉高压引起的部分静脉网的扩张。
由于血管造影欠清晰，故建设重复选择性腹腔、脾动脉、肠系膜上动脉造影，用不稀释的造形剂延长照像时间，使静脉像更加清晰，以指导外科分流手术。
考虑诊断：1、门静脉高压
2、氏综合征。
3、消化道出血。
专家：金征亭
专家意见
会诊时间：99年3月3日2时 会诊地点：协和医院
病人姓名：高某某 性别：男 年龄：19
病人来源：海口市省人民医院
会诊意见：
门脉高压、上消化道出血。
1、门脉高压的原因尚不清，以门静脉畸形，血栓形成可能大。
2、要进一步作血管造影，明了SMV，脾V情况以便进一步考虑手术治疗。
专家：唐伟松 所在医院：协和医院, http://www.100md.com
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附化验及辅助检查：
1、血Rt： WBC(G/L) HGB(g/L) RBC(T/L) PCT(G/L)
12/1 5.32 87.9 3.01 170
13/1 5.42 86.0 3.06 194
19/1 7.81 119 3.98 261
22/1 3.94 91.7 3.10 322
26/1 4.10 86 2.86 164
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28/1 3.0 87 2.80 140
30/1 2.95 86.6 2.83 132
3/2日(肾上腺素激发试验)
0’ 2.6
5’ 9.1
10’ 6.5
15’ 4.4
30’ 2.7 97 3.17 122
9/2日：血清铁9.40ummol/L(参考值9.1-29.5)
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总铁结合力32.6ummol/L(参考值46.5-75.2)
5/2日：血清铁蛋白10ng/ml(参考值32-501ng/ml)
11/2日：凝血四项：PT20.3秒/对照14.8秒，TNR1.5，Fib2.48g/L,APTT26.5秒/对照25±5秒。
5/2日：Ham’s Test,Coomb’s,Test,Rous Test，红细胞脆性试验、叶酸、VitB12测定均正常。
13/1日：总蛋白46G/L，白蛋白27G/L，球蛋白19G/L
1/2日：总蛋白55G/L，白蛋白36G/L，球蛋白19G/L A/G 1.83↑
24/2日：总蛋白43G/L，白蛋白31G/L，球蛋白12G/L A/G 2.52
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AST、ALT、LVH、ALP、黄疸常规3次均正常。
2次肿瘤四项：AFP、CEA、CA199(GZM)、前列腺特异抗原：正常，肿瘤生长因子55u/ml(正常值64-71)。
大便OB+++-++++
胸片：心肺未见异常
EKG：早期复极综合征，窦性心律
30/1日胃镜：胃毕Ⅱ氏术后，残胃炎及吻合口炎。
2/2骨髓：小细胞增生性贫血像
5/2B超：胰腺附近静脉迁曲扩张，肝实质回声增粗，脾大，双肾、输尿管、膀胱未见异常。
6/2胃肠ECT：上消化道活动性出血灶
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12/2腹腔A、肠系膜上下A造影：①腹腔A、肠系膜上下A未见出血征象；②肠系膜上下V、门V回流障碍，考虑门V分支栓塞。
20/2日日彩超：胰腺周围及肝门区蜂窝状暗区考虑门V与肠系膜上下V曲张，脾大，脾静脉增长率宽。
20/2CT：胰腺多发病变，脾大，肝内未见占位病变。
24/2螺旋CT：胰周静脉迁曲、扩张，脾大。
门V造影检查：病人家长不同意。
胃病理活检(外院)：镜下见胃粘膜表面有出血，偶见粘膜表层缺损，部份粘膜水肿，腺体间大量淋巴细胞和较多嗜酸性粒细胞浸润，小弯处较多淋巴滤泡形成，粘膜下层及浆膜层血管扩张充血、间质水肿，浆膜层大量中性粒细胞浸润；病变符合急性糜烂性出血性胃炎。
, http://www.100md.com 由于家属拒绝行经皮经肝门静脉造影，门静脉高压原因不明，现提出会诊，明确腹腔静脉曲张、门静脉高压原因及进一步治疗意见，目前急需解决治疗，因仍有出血。
图像文件说明：
C90220011-12(CT片99.2.20)
C9022401-12(螺旋CT片99.2.24)
D9021201-06(DSA造影片99.2.12)
H9020501(ECT片99.2.5)
专家意见
会诊时间：99年3月3日 会诊地点：Pumch
病人姓名：高某某 性别：男 年龄：19
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根据病史及影像学资料，患者很可能为由于门静脉高压引起的部分静脉网的扩张。
由于血管造影欠清晰，故建设重复选择性腹腔、脾动脉、肠系膜上动脉造影，用不稀释的造形剂延长照像时间，使静脉像更加清晰，以指导外科分流手术。
考虑诊断：1、门静脉高压
2、氏综合征。
3、消化道出血。
专家：金征亭
专家意见
会诊时间：99年3月3日2时 会诊地点：协和医院
病人姓名：高某某 性别：男 年龄：19
病人来源：海口市省人民医院
会诊意见：
门脉高压、上消化道出血。
1、门脉高压的原因尚不清，以门静脉畸形，血栓形成可能大。
2、要进一步作血管造影，明了SMV，脾V情况以便进一步考虑手术治疗。
专家：唐伟松 所在医院：协和医院, http://www.100md.com